贵卫计办〔2016〕14号

关于印发《池州市贵池区2016年度新型农村

合作医疗大病保险补偿方案》的通知

各镇人民政府、街道办事处，区直有关单位：

经区新型农村合作医疗管理委员会同意，现将《池州市贵池区2016年度新型农村合作医疗大病保险补偿方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

 池州市贵池区卫计委        池州市贵池区财政局

 2016年2月15日

抄送：市卫计委、市财政局

池州市贵池区2016年度新型农村

合作医疗大病保险补偿方案

为进一步巩固完善我区新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）以及安徽省卫计委、财政厅《关于印发〈安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）〉的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）的要求，结合我区实际情况，制定本方案。

一、资金筹集

2016年新农合大病保险资金按照每参合人口30元的标准从我区新农合基金累计结余中列支。

二、资金管理

商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由新农合管理中心按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途：

1.支付新农合大病保险合规可补偿费用；

2.支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）合规费用范围：参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

（一）起付线

大病保险起付线为1.6万元。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算，住院起付线封顶2000元）-1.6万。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

（四）大病保险补偿封顶线

参合患者在省外医院就医的，当年获得大病保险补偿的累计最高限额为20万元；参合患者在省内医院就医的，当年获得大病保险补偿金额上不封顶。

五、大病保险报销

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（三）补偿地点。

参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，商业保险机构应即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿同步进行。大病保险补偿工作在次年3月31日之前完成结报服务。

（四）补偿材料。

按照必要与简便原则，患者办理大病保险时应提供以下材料：

1.参合居民身份证或户口簿原件及复印件；

2.新农合补偿结算单；

3.与患者同名（或户主）的银行存折（或卡）。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六、其他要求

（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，其资金来源于历年结余资金，不影响2016年度其他患者的正常报销待遇。

（二）商业保险机构承办新农合大病保险工作，对商业保险机构的监督管理、考核办法另文制定。

（三）本方案从2016年1月1日起开始实施，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。

（四）本方案由贵池区新型农村合作医疗管理中心负责解释。