（一）为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

答：职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”。

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），进一步减轻参保职工门诊医药费用负担，根据省政府统一部署，自2022年7月1日起，我省全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革。本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。

（二）“共济”指的是什么？

答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

（三）普通门诊医药费用可以享受什么报销待遇？

答：改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。

随着改革的深化，普通门诊费用的起付标准、支付比例与支付限额，将随着经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，稳步提高门诊费用报销水平。

(四)普通门诊医药费用怎么进行报销？

答：参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

（五）个人账户有什么变化？

答：①计入办法改变。在职职工：改革前，由单位缴费部分按一定比例（45周岁及以下按个人缴费基数1.2%；45周岁以上按个人缴费基数1.6%）和本人缴费基数的2%计入；改革后，按照本人缴费基数的2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。

退休职工：退休职工个人不缴费，个人账户由统筹基金按规定划入。改革前，退休职工按照本人退休金4%划入；改革后，按全省平均基本养老金的2%左右，按每月70元定额划入个人账户。

②使用范围拓宽。允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户，用于支付家庭成员在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用、参加居民医保的个人缴费等费用。

③支付更加规范。个人账户不得用于公共卫生费用（含预防接种疫苗费用）、体育健身或养生保健（含体检费用）等不属于基本医疗保险保障范围的支出，同时严厉打击欺诈骗保。

（六）哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？

答：①在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

②职工住院期间发生的门诊费用；

③按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

（七）有哪些情形，个人账户停止划入？

答：①在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；

②职工（含在职、退休）死亡的。

（八）什么情况下，职工医保个人账户资金可进行提取？ 

答：参保人符合以下情况之一：出国定居、本地职工医疗保险终止参保、死亡的，可以申请办理医保个人账户一次性支取。

（九）职工医保个人账户资金提取需提供什么材料？

答：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

②非本人办理需提供代办说明（因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书；主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃职工医保的承诺书）。

（十）每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗？

答：不是必须每次门诊看病都要超过起付线才能报销。如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销。一年内，如果首次看病没有达到起付线，不能报销，下次或者多次看病，合规的医疗费用累计达到起付线以上，即可报销。

（十一）参保职工在药店购药是否可以报销？

答：职工医保参保人员凭定点医药机构医保医师按规定开具的纸质或电子处方、纳入我省医保定点管理的互联网医院开具的复诊处方，在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，由统筹基金按规定支付。